Gastroenterologia/Epatiti

Con epatiti virali si intende una definizione generica di infiammazione del fegato a eziologia virale. I virus eoatogeni principali sono HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. Anche altri virus, non epatotropi, possono causare epatiti clinicamente rilevanti, nell'ambito di infezioni sistemiche, e sono: CMV, virus di Epstein-Barr, adenovirus, herpes simplex e il virus della febbre gialla.

Epatite A

È causata da un virus della famiglia dei Picornavirus, a singolo filamento + di RNA. Ha un tempo di incubazione di 2-6 settimane ed è maggiormente prevalente nei paesi con scarse risorse. La trasmissione può essere fecale-orale o sessuale. Gli asili possono essere focolai di infezione. I molluschi poco cotti contaminati sono un'importante veicolo di trasmissione. La trasmissione verticale è assente. Viene eliminato nelle feci da 3 settimane ptima a 1 settimana dopo la comparsa dell'ittero. Il virus non ha effetto citopatico, la patologia è sostenuta invece dalla reazione immunitaria contro gli epatociti da parte dei linfociti CD8 e NT. I sintomi e i segni sono aspecifici, con astenia, inappettenza e ittero. Può dare manifestazioni extraepatiche, ossia rash cutaneo, artralgia e patologie da immunocomplessi, ovvero vasculite leucocitoclastica, crioglobulinemia. Nella maggior parte dei casi decorre con giuarigione delle'epatite in 3 mesi, in una piccola precentuale di casi (~0,5%), può dare epatite fulminante, in altri casi può dare colestasi cronica e dare recidive in 6 mesi. Esiste un vaccino efficace per la prevenzione.

Epatite B

Il virus HBV appartiene alla famiglia degli Hepadnaviridae e si tratta di un virus con DNA a doppio filamento parziale. Le proteine del virus sono:

• proteine dell'envelope (HbsAg): sono di tre tipi, small, medium e large. Il virus produce una grande quantità di virioni "vuoti" con proteine small (HBsAg) per deviare il sistema immunitario verso di esse. La proteina large è quella che il virus usa per legare il recettore NCTP degli epatociti e entrare così nelle cellule.
• HbeAg: proteina del pre-core, viene prodotta quando il virus è in replicazione attiva, è rilevabile dopo 1-2 settimane dalla comprarsa di HbaAg. Alcuni virus mutanti non producono questa proteina;
• HbcAg: è la proteina del nucleocapside
• HbsAg: compare prima dei siuntomi, già da 6 a 16 settimane dopo l'infezione, e indica la presenza del virus. Se persiste dopo 6 mesi, l'epatite è diventata cronica.

Tra i marker sierologici vi sono anche:

• Anti-Hbs: alla base del vaccino, compaiono dopo la scomparsa degli HbsAg; i ceppi mutanti del gene s eludono la difesa anticorpale e il vaccini
• Anti-Hbc: sono presenti nel periodo "silente" tra la scomparsa di HbeAg e e la comparsa di Anti-HbeAg.

Il danno epatico è dato dai linfociti citotossici CD8. L'incubazione va da 1 a 6 mesi e la trasmissione puà avvenire per via sessuale, tramite condivisione di aghi, (come tra tossicodipendenti) e per via ematica (più rara grazie al controllo del sangue trafsuso) o perinatale (durante il parto), questa la più comune dove la malattia è endemica.

Il cccDNA del virus nel nucleo della cellula viene trasciritto a RNA che viene poi, nel citosol, retrotrascritto a DNA per assemblare i nuobi virioni. Il quadro clinico comprende febbre, ittero, dolore nell'ipocondrio destro. Glomerulonefrire e poliarterite nodosa sono le manifestazione extraepatiche immuno-mediate. Gli esiti possibili sono:

• epatite con guarigione
• epatite fulminante con insufficienza epatica acuta e necrosi massiva
• epatite cronica con o senza cirrosi o carcinoma epatocellulare; nei bambini il tasso di cronicizzazione è altissimo (90%) con alto rischio di carcinoma da adulti, negli adulti si aggira intorno al 5%

Il trattamento prevede inibitori della trascrittasi inversa (come Tenofovir ed Entecavir) e interferone. Esiste un vaccino efficace.

Epatite C

Il virus HCV è un virus a singolo filamento di RNA. Produce un'unica poliproteina che viene poi scissa in sottoproteine:

• E1 e E2: le proteine dell'envelope
• NS3/4a: una proteasi, che blocca l'interferone
• NS5A (complesso di replicazione)
• NS5B (RNA Polimerasi)

La RNA polimerasi di HCV fa molti errori, e di conseguenza i virus prootti sono geneticamente divergenti da essere considerati quasispecie. Esistono 7 sottotipi del virus.

Le difese anticorpali hanno efficacia limitata contro gli E2 mutati.

L'infezione è trasmessa:

• attraverso condivisione di aghi come nei tossicodipendenti
• puntura inavvertita con ago
• trasfusioni (oggi rara grazie ai controlli)
• pattern multipli
• via perinatale

Il periodo di inbbazione è in media di 9 settimane. L'RNA è rilevabile nel sangue dopo 1-3 settimane dopo l'infezione e gli anticorpi dopo 3 settimane.

L'85% degli infetti è asintomatico. Nel 10-20% dei casi si risolvecon eliminazione spontanea del virus, metre nell'80-90% dei casi diviene epatite cronica, che dopo 20-30 anni progredisce verso la cirrosi, con aumentato rischio di carcinoma epatocellulare. Anche chi ha le transaminasi normali rischia danni permanenti al fegato.

Il trattamento consiste in antivirali diretti che hanno un tasso di giarigione dell'80-90%. Se si raggiunge la risposta terapeutica sostenuta, cioè quando l'RNA del virus non è più rilevabile per 3-6 mesi, la guarigione è definitiva. Tuttavia si tratta di un trattamento molto costoso.

Epatite D

Il virus dell'epatite D è un virus difettivo che necessita dell'HBsAg di HBV per entrare e uscire dalle cellule. È un virus a RNA a singolo filamento - circolare che codifica per una singola proteina, l'HDAg, che assiste nella replicazione dell'RNA virale. I marker sierologici della sua presenza sono HDV RNA e IgM anti-HDAg, che suggerisce una infezione recente e HBsAg e anti-HDV persistente per mesi/anni, che sono tpici dell'infezione cronica. HDV necessita obbligatoriamente della presenza di HBV, e può presentarsi come coinfezione, ovvero il paziente viene esposto a un tempo a entrambi i virus e in questo caso la mlattia decorre come un'epatite acuta che non cronicizza, oppure, nel caso più grave, come superinfezione su un paziente cronico già infettato da HBV. In quest'ultimo caso il quadro è una epatite acuta o l'esacerbazione della cronica dopo 30-50 giorni dall'infezione; cronicizza nell'80% dei casi e ha un rischio molto alto di cirrosi e carcinoma epatico. Il danno epatico è dato sia dalla reazione immunitaria sia a effetti citopatici diretti del virus. Il trattamento richiede interferone, ma è spesso inefficace.

Epatite E

L'epatite E è causata da HEV, a trasmissione fecale-orale e i serbatoi animali sono scimmie, cani, maiali, gatti. Ha una maggiore incidenza nei paesi in via di sviluppo, nei paesi ad alto reddito c'è colpisce chi ha effettuato viaggi, gli allevatopri di maiali e chi ha mangiato carne cruda. L'incubazione è di 4-6 settimane. HEV RNA e e IgM anti-HEV indiacano malattia recente; a malattia guarita si ha conversione a IgG anti-HEVL'epatite E decorre come una epatite acuta autolimitante che si risolve in 2-4 settimane; non cronicizzza, se non negli immunodepressi. Ha un tasso di mortalità molto alto (20%) nelle gravide.