Gastroenterologia/Malattie colestasiche

Colangite biliare primitiva

La colangite biliare primitiva è una malattia autoimmune che in cui autoanticorpi portano alla distruzione, mediata dai linfociti T, delle vie biliari di piccolo e medio calibro. Gli anticorpi coinvolti sono gli AMA (anti-mitocondrio, che hanno come bersaglio la componente E2 del complesso enzimatico della piruvato deidrogenasi) nel 95% dei casi, insieme ai ANA nel 45% dei casi. Si ipotizza che a innescare la reazione autoimmune possa essere un'infezione, che scatenerebbe un reazione di immunità crociata contro autoantigeni. Colpisce prevalentemente le donne (rapporto maschi femmine 9:1) tra i 40 e i 50 anni. I sintomi sono astenia e prurito, i segni sono ipercolesterolemia, ittero, feci acoliche, urine ipercromiche, xantelasmi, steatorrea, iperpigmentazione cutanea, carenza delle vitamine liposolubili e osteomalacia e/o osteoporosi (per carenza di vitamina D). È associata ad altre malattie autoimmuni, come lo Sjögren. La malattia, se non trattata, può progredire verso la cirrosi. La diagnosi si realizza soddisfando almeno 2 criteri dei tre dei seguenti:

• Presenza nel sangue di anticorpi AMA (nel 5% dei casi la malattia non evidenza presenza di autoanticorpi)
• Evidenze alla biopsia di lesioni specifiche della colangite biliare primitiva (esempio le lesioni duttali floride)
• ALP elevato (spesso la diagnosi viene effettuata a seguito di riscontro casuale di valori di ALP elevati)

Il trattamento prevede la somministrazione di acido urodesossicolico, che migliora il deflusso della bile. Nel 40% dei casi questa terapia non è efficace, e si preferisce il trapianto di fegato.

Colangite sclerosante primaria

La colangite sclerosante primaria è un processo fibrotico e ostruttivo delle grandi vie biliari intraepatiche e delle vie extraepatiche, con conseguente dilatazione delle vie biliari prossimali. È causata dall'immunità crociata contro autoantigeni, forse scatenata da un'infezione; si ritiene che i linfociti T migrino dalla mucosa intestinale e attacchino un autoantogene dei dotti biliari. Gli autoanticorpi, a differenza della colangite biliare primitiva, sono variabili e nel 65% dei casa si tratta di pANCA. Ha una maggiore prevalenza tra i maschi (rapporto mschi femmine 2:1) e intorno all'età di 30 anni. Ha una forte associazione con la colite ulcerosa e l'8% dei pazienti con una malattia infiammatoria intestinale sviluppa colangite sclerosante primaria. È spesso asintomatica alla presentazione e viene diagnosticata dopo riscontro casuale di fosfatasi alcalina elevata. Il quadro clinico comprende ittero, prurito, colangite ascendente, pancreatite cronica e colecistite cronica. Le complicanze sono cirrosi a lungo termine e colangiocarcinoma. È da porre in diagnosi differenziale con la malattia sclerosante da IgG4, responsiva agli steroidi. La diagnosi si effettua con ERCP o MRCP che visualizza il pattern tipico "a rosario" delle vie biliari. Non c'è una terapia specifica, la colestiramina si impiega per alleviare il prurito, e lo stent per trattare l'ostruzione delle vie biliari. Il trapianto di fegato è indicato nella malattia epatica terminale.