Utente:R5b43/Sandbox

Definizione

L'aterosclerosi è una malattia cronica dell'arteria caratterizzata dalla formazione di ateromi nella tonaca intima delle arterie. È alla base patologica delle seguenti malattie

• cardiopatia ischemica
• accidente vascolare cerebrale (ictus)
• malattia aterosclerotica dell'aorta

Fattori di rischio

Fattori non modificabili

• Mutazioni del recettore delle LDL
• Familiarità positiva
• Altre mutazioni
• Sesso maschile, la donna prima della menopausa è protetta dagli estrogeni dal rischio di infarto, ictus e complicanze ateroscleroitoche, eccetto nin caso di grave ipertensione, diabete e marcata iperlipidemia

Fattori modificabili

Ipercolesterolemia

È il fattore più importante. Alte LDL portano ad accumulo di lipidi nella parete arteriosa, le HDL hanno il compito invece di trasportare i lipidi dai tessuti perifierici al fegato. Le statine, bloccando l'HMG-CoA-reduttasi, migliorano il profilo lipidico e hanno anche un effetto antiinfiammatorio. I grassi protettivi presenti nella dieta sono gli omega-3, presente nei pesci, mentre i grassi trans, tipici di amrgarina e prodotti da forno peggiorno il profilo lipidico

Ipertensione

L'ipertensione aumenta lo stress di parete e provoca ipertrofia ventrciolare sinistra, associata a maggior rischio cardiovascolare.

Diabete

Causa ipercolesterolemia e disfunzione endoteliale

Fumo

Provoca danno endoteliale, stato trombogenico e stress infiammatorio.

Fattori aggiuntivi

Stato pro-infiammatorio

Il marker principale dello stato proinfiammatorio è la proteina C reattiva (PCR), prodotta dal fegato. Un suo aumento è correlato a un maggior rischio di ischemia cardiaca e di ictus. I suoi livelli sono abbassati da statine, cessazione del fumo e diminuzione del peso corporeo

Iperomocistneinuria

Alti livelli di omocisteina sono correlati a un maggior rischio di aterosclerodi coronarica, ictus, trombosi vemosa e arteriopatia periferic. Una rara condizone congenita, l'omocisteinuria, porta a una grave malattia vascolare precoce

Lipoproteina(a)

Alti livelli di lipoproteina(a) sono correlati a maggior rischio, indipendentemente dai livelli di colesterolo

Stato trombogenetico

Riscontrabile in aumento di PAI-1 (inibitore dell'attivatore del plasminogeno) e alterazioni fibrinolitiche

Sindrome metabolica

Asscoiata ad aumento delle LDL, diminuzione delle HDL, ipercolesterolemia, stato ipertrombotico, ipertensione e stato proinfiammatorio

Sedentarietà, obesità

Patogenesi

1. Il danno endoteliale aumenta la permeabilità, l'ipertrombogenicità della parete e induce l'adesione leucocitaria. Il danno è più probabile a livello degli ostii delle arterie, delle biforcazioni e dell'arteria addominale infrarenale, per via del flusso più turboento. Per qusto motivo sono queste le regioni più frequentemente affette dall'aterosclerosi;
2. Il danno dell'endotelio porta a un accumulo di LDL, specie LDL ossidate;
3. Vengono richiamati i monociti-macrofagi, che inglobano le LDL trasformandosi nelle cosiddette foam cell ("cellule schiumose"). Le LDL vengono ossidate dai ROS prodotti da queste cellule. I macrofagi inoltre producono fattori di crescita
4. Aderisono le piastrine, che prducono fattori di crescita
5. Le cellule muscolari lisce, sia da precursori nel sangue che dalla tonbaca media, migrano nella tonaca intima, producendo matrice extracellulare, che contribuisce alla stabilità della placca;
6. Le LDL si accumulano sia all'interno delle cellule (macrofagi, cellule moscolari lisce) che nella matrice; sono tossiche per le cellule e inoltre autoalimentano l'infiammazione, in quanto inducono la produzione di citochine e chemochine
7. I linfociti T producono IFN-γ che stimola endotelio, macrofagi, cellule muscolari lisce
8. La calcificaione appare solo nelle fasi più avanzate, e riguarda la matrice e il centro necrotico

Morfologia

La lesione precursore dell'ateroma sono le strie lipidiche (fatty streak), macchie gialle formate da accumuli di LDL e foam cell. Esse già compaiono nell'infanzia. Non sono rilevate e coinvolgono solo parzialmente la circonferenza della parete. Da esse, ma non da tutte, origineranno le placche ateromasiche vere e propie. L'ateroma ha un colore giallo-bruno, o rosso-bruno qualora sia ulcerato. È rilevato e, alla sezione trasversale del vaso, coinvolge solo una parte della cironferenza della parete, a causa del differente stress emodinamico. Esso è formato da:

• un cappuccio fibroso: formato dalle cellule muscolari lisce e da fibre collagene, che rendono la placca stabile
• una spalla, ai margini della placca e sotto il cappuccio, ricca in cellule quali macrofagi, cellule muscolari lisce e linfociti T, molto infiammatoriamente attiva
• un core necrotico, costituito da detriti cellulari, LDL, trombo organizzato, fibrina e altre proteine sieriche. A seguito della preparazione, i lipidi si sciolgono lasciando uno spazio
• lateralmente alla placca sono presenti dei 'neovasi, che possono andare incontro a sanguinamento, contribuendo alla crescita della placca

Alla crescita della placca contribuicno i neovasi, la morte cellulare, l'organizzazione del trombo e la calcificazione.

Esistono anche placche fibrose, composte soprattutto da calcificazione e con quantità inferiori di lipidi.

Conseguenze

Rottura o fissurazione

Espone le componenti altamente trombogeniche della placca al sangue, formando alla portazione di un trombo ocludente

Erosione/ulcerazione

Come prima, ma in questo caso raramente il trombo occlude completamente il vaso

Sanguinamento intraplacca

La placca può accumulare sangue, aumentando il riscio di rottura

Ateroembolia

Un trombo può staccarsi dalla placca, andando a ostruire vasi distali

Aneurismi

La placca porta all'atrofia della tonaca media, con conseguente indebolimento della parete; ciò aumenta il rischio della formazione di un aneurisma, che può rompersi.

Circoli collaterali

L'ostruzione del vaso porta alla dilatazione dei vasi collaterali o alla formazione di nuovi vasi (angiogenesi) per compensare l'apporto di ossigeno.