Gastroenterologia/Encefalopatia epatica

Con il nome d’encefalopatia epatica viene classificata una sindrome in cui il paziente manifesta sintomi neurologici di grado variabile, fino al coma, in associazione ad una malattia epatica acuta o cronica. La condizione rappresenta un’indicazione al peggioramento della malattia e all’instaurarsi di una ingravescente insufficienza epatica.

Eziologia

L'eziologia è incerta in quanto in diversi gruppi di pazienti sono riscontrate alterazioni di valori ematici diverse, in generale si riconosce in circolo la presenza di sostanze tossiche (simil benzodiazepiniche) di provenienza intestinale non più detossificate ed eliminate dal fegato; di solito però si tende ad identificare una causa scatenante dell’encefalopatia epatica in corso d’epatite (infezioni, emorragia digestiva con conseguente sovraccarico di composti azotati). Si possono dividere le encefalopatia epatiche in base alla patologia sottostante: in corso di epatite acuta l'encefalopatia epatica può essere causata dalla perdita della funzione epatica in seguito a necrosi massiva di epatociti; mentre nell’epatite cronica l'ee. insorge in un paziente cirrotico, il sangue di provenienza intestinale non passa per il fegato ma per gli shunt porto-sistemici.

Clinica

Encefalopatia epatica in corso di insufficienza epatica acuta

Nell'epatite acuta severa ad evoluzione benigna no vi è quasi mai l'insorgenza di ee. come sono rare le complicanze e la cronicizzazione; la presenza di una encefalopatia invece fa presupporre un a epatite acuta fulminante o sub fulminante a prognosi meno favorevole. Nell’ epatite fulminante l'ee insorge precocemente, prima che siano trascorse 2 settimane dall'esordio dell'ittero e si associa ad iperattività psicomotoria, convulsioni e ad una sindrome da ipertensione endocranica (con Babinski positivo e papilla da stasi), frequentemente si sovrappongono infezioni che possono portare a una IMO, che si può instaurare anche senza l'episodio infettivo, o ad un’insufficienza cardiaca. La prognosi in assenza di trapianto è grave con una mortalità del 60%.

Poche sono le differenze con una epatite sub-fulminante, la principale è che l’encefalopatia epatica insorge dopo due settimane dall’evidenza dei sintomi epatici. La prognosi in questo caso è più grave, le complicanze di edema cerebrale più frequente e la mortalità in assenza di trapianto, del 80%.

All’edema cerebrale o all’insorgenza di complicanze si procede poi verso lo stato comatoso.

Encefalopatia epatica in corso di epatite cronica e cirrosi

Questo caso è caratterizzato da un quadro migliore, i sintomi gravi come l’edema e le convulsioni non sono quasi mai presenti, mentre la progressione dei sintomi encefalici evolve fino al coma in maniera graduale. L’encefalopatia epatica in corso di epatite cronica è scatenata da un evento aggravante che può essere una emorragia digestiva un'infezione peritoneale. Bisogna poi porre diagnosi differenziale con altre possibili cause di ipertensione endocranica sottoponendo il paziente ad una Tac.

Terapia

La w:terapia d’elezione è la risoluzione dell’epatite mediante trapianto di fegato, quando possibile, per il resto si attua una terapia di supporto mirata in particolare a risolvere gli squilibri idro-eletrolitici e acido-base, o risolvere l’anemia, i deficit di proteine della coagulazione e dall’albumina, etc. Le convulsioni non devono essere trattate con benzodiazepine perché queste sono una probabile causa dell’encefalopatia epatica ed aggraverebbero la situazione; l’uso di cortisoni nel trattamento dell’edema cerebrale non è utile, quindi si ricorre al mannitolo. In particolare nell’epatite cronica bisogna identificare la causa scatenante e trattarla di conseguenza.