Endocrinologia/Prolattina

La prolattina è un ormone peptidico di 198 aminoacidi con elevata omologia col GH e l'ormone lattotropo placentare, è secreto dall'ipofisi anteriore in modo pulsatile e raggiunge il picco durante il sonno rem tra le 3 e le 5 del mattino. Il suo valore medio è di 20 µg/l. La regolazione della secrezione è unica tra gli ormoni ipofisari in quanto la regolazione ipotalamica avviene principalmente tramite un fattore inibitorio il PIH risultato successivamente essere la dopamina; minore azione stimolante è risultata essere svolta dal TRH e da peptidi minori.

Per quanto riguarda la patologia secretiva si possono avere solamente sindromi da iperprolattinemia in quanto l'ipoprolattinemia oltre ad essere raramente isolata ma sempre in associazione con un panipopituitarismo, non da segni o sintomi rilevabili. Pertanto la trattazione esposta di seguito tratterà solo del primo disturbo.

Cause

Le cause sono molteplici, sia primarie che secondarie. Tra le primarie ci sono i microadenomi e i macroadenomi (>1cm) secernenti (micro-, macro-prolatinomi, PRLoma), insieme ai più rari adenomi secernenti misti GH PRL. Secondariamente è causata dall'assenza dell'inibizione ipotalamica dovuta a sezione del peduncolo per cause traumatiche, per espansione neoplastica, per malattie infiltrative o apoplessia; inoltre bisogna ricordare che gli antagonisti del recettore D₂ per la dopamina, come numerosi antidepressivi, possono essere causa della malattia, così come uno stato di ipotiroidismo grave (aumento TRH) o di insufficienza renale (diminuita clearance PRL).

Patogenesi e clinica

La prolattina fisiologicamente favorisce la montata lattea e causa, soprattutto in soggetti predisposti, uno stato fisico-psichico di refrattarietà all'accoppiamento ed alla procreazione agendo principalmente inibendo la produzione di FSH. Si instaura quindi amenorrea secondaria e conseguente infertilità, questi sono infatti i primi sintomi lamentati dalle donne affette dalla malattia oltre alla diminuzione del desiderio sessuale e alla mancanzaa di libido.

Il secondo sintomo è la galattorrea, emissione di secreto mono- o bilateralmente dalla totalità dei dotti, che persista per più di 6 mesi dall'interruzione dell'allattamento. Il liquido emesso può variare nel colore e nella viscosità passando dall'aspetto sui generis del latte ad un colorito più sieroso o francamente ematico (in questo caso occorre porre diagnosi differenziale con neoplasie della mammella). La diminuita produzione di estrogeni spesso porta a fenomeni osteoporotici come la diminuzione della densità dei corpi vertebrali,e sbbene raramente a lieve irsutismo.

Oltre a ciò possono essere presenti i sintomi dovuti alla massa ipofisaria descritti nel precedente capitolo, questi sintomi sono spesso i sintomi di esordio nell'uomo, che in stati di iperscrezione marcata rivela segni di ipogonadismo ipogonadotropo secondario quali impotenza, infertilità e a volte progressiva perdita dei caratteri sessuali secondari.

Importantissima nella corretta diagnosi della causa dell'iperprolatinemia è una accurata anamnesi fisiologica, patologica prossima e remota e farmacologica per l'occorenza di traumi cranici, gravidanza, radioterapia (necrosi del peduncolo), assunzione di antidopaminergici, ipotiroidismo insufficienza renale cronica, tumori (per possibili metastasi).

Come prima analisi i deve valutare la concentrazione ematica dell'ormone, possibilmente con due o tre misurazioni diverse per evitare problemi dovuti alla secrezione pulsatile. Si ricordi che concentrazioni superiori a 1000 µg/l possono dare dei falsi negativi che occorre rimisurare dopo diluizione del siero. Generalmente si ammette per la diagnosi di PRLoma un valore >100µg/L. Si procede poi nella valutazione della massa mediante studio per RMN della zona sellare con immagini senza e con il contrasto al Gadolinio, e del coinvolgimento ottico con una misura del campo visivo.

Trattamento

È da tenere a mente che il 95% dei microadenomi non progredisce verso macroadenoma quindi queste lesioni non vanno trattate ma seguite anno per anno. Il macroadenoma invece deve essere valutato per i segni compressivi e può essere necesario valutare con il chirurgo la possibilità dell'asportazione.

Per le iper PRL secondarie bisogna cercare di risolvere il problema a monte, come può essere l'ipotiroidismo o l'insufficienza renale, o valutare una interruzione o riduzione del farmaco antidepressivo insieme col neuropsichiatra.

Le iperPRL primarie non vanno trattate se non con un suplemento di estrogeni per le donne e di testosterone per gli uomini. Diverso è il comportamento terapeutico nel caso il paziente desideri procreare o si miri ad una riduzione farmacologica della massa, in tal caso si procede con una terapia di Bromocriptina o di Cabergolina, quest'ultima sconsigliata in gravidanza.

La radioterapia è sconsigliata nel prolattinoma se non per i casi recidivanti dopo chirurgia e terapia farmacologica.