Anestesiologia

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Definizione: Lo studio e l'applicazione medica dell'anestesia.

Affronteremo le basi cliniche farmacologiche e fisiologiche dell'anestesia, inclusa la rianimazione, la terapia intensiva e il trattamento del dolore.

La parola anestesia ha un'origine precisa. Seguendo una dimostrazione di anestesia totale del Dr. Morton al Massachusetts General Hospital (nella quale fu usato l'etere), il 16 ottobre 1846, il Dr. Oliver Wendell Holmes chiese il nome di questo nuovo processo. Holmes (1809-1894) esercitava a Boston, è stato anatomista e poeta. (Suo figlio, per amor di cronaca Oliver Wendell Holmes, Jr., divenne uno dei più importanti giudici della Corte Suprema americana).

Molti anestesiologisti e/o anestesisti lavorano in sala operatoria fornendo anestesia attraverso una o più modalità:

• Anestesia Totale (IN.:General Anesthesia)
  • per inalazione (isoflurane, desflurane ecc.)
  • per intravena (propofol, thiopental ecc.)
  • usando una combinazione di entrambe
• Anestesia regionale (IN.:Regional Anesthesia)
  • usando farmaci somministrati per via epidurale
  • usando farmaci somministrati per via spinale
  • bloccando centri nervosi (esempio plesso brachiale)
  • bloccando singoli nervi (esempio nervo femorale)
• Anestesia locale
  • infiltrazione di lidocaina
  • applicazione di anestesia locale alle membrane della mucosa (anestesia topica)
  • applicazione di crema EMLA

Regional anesthesia coinvolge l'applicazione locale di anestetici come lidocaina, bupivicaina o ropivicaina all'appropriata struttura neurale. Offre molti potenziali vantaggi sulla anestesia totale: buona analgesia postoperatoria, riduzione delle modificazioni metaboliche ed endocrine chirurgicamente indotte, minori alterazioni cardiovascolari, e (non sempre) minore perdita di sangue intraoperatoria.

Purtroppo l'anestesia regionale è più fallibile rispetto all'anestesia totale, e non è gradita al paziente.

L'anestesia totale è ottenuta per iniezione per via endovenosa o inalazione (occasionalmente, farmaci per via intramuscolare). Possono essere inalati ossido nitroso (poco efficace da solo) e agenti volatili forti come halothane, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, e anche il vecchio etere (in particolare nei paesi in via di sviluppo). Questi agenti sono utili nel mantenere l'anestesia, e possono essere usati anche per indurre l'anestesia totale ("inhalation inductio").

Di solito per via endovenosa si induce l'anestesia; in alcuni casi (e.g., propofol) può essere infusa per mantenere l'incoscienza (per esempio, broncoscopia rigida o ricostruzione tracheale). Negli ultimi anni si sta affermando in maniera molto ampia la cosiddetta anestesia totalmente endovenosa(Total intravenous anesthesia TIVA) che si basa sulla somminstrazione con apposite pompe siringa di agenti ipnotici (propofol), oppioidi ad emivita breve (remifentanil) e ove necessario di miorilassanti a degradazione spontanea (cisatracurium ad es.)

Per endovena si somministrano thiopental, propofol, ketamine, benzodiazepine come diazepam, midazolam, narcotici (oppioidei) e analgesici come fentanyl, sufentanil, remifentanil, alfentanil, morfina e meperidina (Demerol).

Scopi dell'anestesia

L'anestesia totale ha lo scopo di permettere l'esecuzione di una procedura chirurgica mediante il raggiungimento di sei condizioni precise :

• Perdita di coscienza (hypnosis)
• Analgesia, o assenza di dolore
• Amnesia, o perdita di memoria
• Paralisi, che coinvolge l'uso di miorilassanti
• Attenuazione dei riflessi involontari che possono portare a tachicardia, ipertensione, gag reflex, etc.
• Omeostasi, o mantenimento di uno stato fisiologico normale

Miorilassanti

I miorilassanti non sono anestetici: semplicemente paralizzano il muscolo scheletrico (ovviamente non quello cardiaco!) per facilitare il lavoro del chirurgo. I miorilassanti dovrebbero essere usato soltanto quando il paziente è sotto anestesia generale: sarebbe una sensazione terribile svegliarsi ed accorgersi di essere incapaci di muovere le palpebre. Naturalmente i pazienti sottoposti a tali farmaci necessitano di ventilazione e dovrebbero essere monitorati con "blockade monitor" o appositi stimoli nervosi.

I miorilassanti non-depolarizzanti lavorano in competizione con l'acetilcolina alla giunzione mioneurale - conosciuta come "inibizione competitiva".Molti miorilassanti sono di tipo non depolarizzante, eccetto la succinilcolina, che è depolarizzante.

Negli adulti l'antidoto ai miorilassanti non depolarizzanti è neostigmina 3-5 mg IV con glicopirrolato 0.6 \x{2013} 1.0 mg IV. La Neostigmina inibisce l'idrolisi dell'acetilcolina competendo con esse per l'attacco alla acetilcolinesterasi ai siti della trasmissione colinergica. Il glicopirrolato previene il rallentamento del cuore provocato dalla neostigmina). Atropina 1.2 mg può essere somministrata al posto del glicopirrolato.

Il curaro fu il primo miorilassante usato clinicamente. Il suo nome scientifico è Chondrodendron tomentosum, rampicante originario del sudamerica nel bacino amazzonico. Il principale alcaloide responsabile della sua azione nei muscoli (usato come veleno sulla punta delle frecce) è la tubocurarina. Fu isolata nel 1897 e ridotta in farmaco nel 1935. La prima applicazione in campo clinico fu a Montreal, Canada in 1942, dal Dr. Harold Griffith.

FluidoTerapia Intraoperatoria

La fluido terapia intraoperatoria è solitamente effettuata sotto la responsabilità e supervisione del medico anestesista. Lo scopo è di assicurare la regolarità di ematocrito, coagulazione, volume endovascolare e diuresi fornendo fluidi endovenosi (IV) e, all'occorrenza, derivati del sangue. Per la maggior parte degli interventi vengono utilizzate soluzioni saline normali (NaCl 0,9%), soluzioni reidratanti polielettrolitiche o soluzioni di Ringer Lattato allo scopo di reintegrare le perdite dovute al digiuno preoperatorio e alla perspiratio. La velocità di infusione di tali fluidi è regolata a secondo delle diverse esigenze e va aggiustata per raggiungere in linea di massima i seguenti obiettivi:

1. Nelle prime due ore, rimpiazzare ogni deficit di fluido preoperatorio (e.g. NPO per 8 ore x 125 ml fluido di mantenimento NPO = 1000 ml nelle prime 2 ore)
2. Nello stesso tempo sostenere perdite chirurgiche, terzo spazio 2 - 10 ml/kg/hr a secondo della tipologia di intervento programmato (e.g., 2 per un tunnel carpale, 5 per una colecistectomia laparoscopica)
3. Mantenere il flusso urinario sopra 50 ml / hr o da 0.5 a 1.0 ml/kg/hr
4. Rimpiazzare la perdita di sangue 3-a-1 con cristalloide (e.g., RL or NS) o 1-a-1 con colloide (e.g., Hespan, Hextend,Voluven,Gelplex,Emagel,Plander)
5. Mantenere l'ematocrito e l'emoglobina entro valori di sicurezza (sopra 0.24 in genere; circa o sopra 0.3 in pazienti a rischio \x{2013} e.g. pazienti con malattie alle arterie coronariche) con trasfusioni.
6. Monitoraggio indici di coagulazione (PT, PTT, INR, ACT, ATIII,piastrine).

Ulteriori approfondimenti nei seguenti siti:

• http://fluidtherapyrules.homestead.com

Trattamento clinico delle vie aeree

Il Trattamento clinico delle vie aeree è argomento essenziale per gli anestesisti. Tre sono gli obiettivi:

Ossigenazione

L'ossigenazione viene controllata misurando la frazione di ossigeno inspirata (FI02). Il PEEP adjustment è molto importante per migliorare l'ossigenazione in pazienti ventilati e con problemi polmonari acuti (PEEP o pressione espiratoria positiva finale, è la pressione minima raggiunta dal polmone completamente disteso durante l'espirazione; di solito è fissata tra 2 e 6 cm H2O in pazienti con apparato polmonare sano). Il FI02 minimo usato in anestesia è 0.25 (25%) e può essere aumentato fino ad 1.0 (100%) diminuendo la concentrazione di N2O o aria somministrata. Aggiustare FI02 / PEEP per mantenere PaO2 100 \x{2013} 150 mm Hg nella maggior parte dei pazienti.

Ventilazione

Nella ventlazione spontanea, la pressione negativa è assicurata dall'appiattimento del diaframma. Con la ventilazione (positive pressure ventilation o PPV), il gas viene spinto a forza nei polmoni usando una fonte di pressione positiva, un rianimatore manuale o un apparecchio automatico. PPV è facilitato dal rilassamento muscolare ma non è sempre necessario. La ventilazione è assicurata da due paramentri: tidal volume (TV), "volume corrente" il volume di aria che entra ed esce dall'apparato respiratorio nell'atto respiratorio e tasso di respirazione (RR). Partire con TV=10 ml/kg e RR=10/min ed aggiustare di conseguenza ETCO2 o PaCO2. Su alcune macchine il tidal volume fornito dipende dal flusso totale di gas nuovo (fresh gas flow o FGF), fissato spesso fra 1 e 6 litri/minuto (flussi di 1-2 lit/min sono più economici).

Protezione delle vie aeree

Occorre proteggere le vie aeree dal blocco dovuto all'aspirazione di residui gastrici. Nei pazienti incoscienti (pazienti critici o anestetizzati) di solito si usa un tubo endotracheale cuffiato. Se il contenuto dello stomaco entra nei polmoni, i pazienti non intubati possono sviluppare polmonite (specie con pH < 2.5 o volume > 25 ml). Nei pazienti da sottoporre ad anestesia generale e a rischio di aspirazione di fluidi gastrici (donne gravide, paziente a stomaco pieno) si procede usualmente con l' induzione in rapida sequenza al fine di poter intubare nel più breve tempo possibile il paziente senza ricorrere a lunghi periodi (minuti) di ventilazione in maschera facciale.

Opzioni nel trattamento della vie aeree principali per anestesia clinica

• Evitare anestesia generale - meglio locale o regionale.
• Anestesia totale (GA) con respirazione spontanea e vie aeree non protette (e.g. maschera facciale, cannula nasale, via orale, via nasofaringeale, o nessun apparecchio).
• Anestesia Generale usando una maschera laringeale (LMA), Combitube, o altri strumenti sopraglottici in pazienti con respirazione spontanea (vie aeree non protette contro aspirazione fluidi gastrici).
• Anestesia generale con respirazione spontanea e vie aeree protette con tubo endotracheale. Un tubo non cuffiato va bene per i bambini che hanno l'anello cricoideo più ristretto (anello di tenuta fisiologico) rispetto all'adulto e sono pertanto "protetti" contro l'aspirazione anche se il tubo non è cuffiato.
• Anestesia generale con ventilazione a pressione positiva (IPPV) ed un tubo endotracheale (ETT).Viene effettuata per interventi che richiedono un buon rilasciamento muscolare ivi compresi i muscoli della respirazione.
• Anestesia totale con IPPV usando la maschera laringea(LMA), Combitube, o altri strumenti sopraglottici.
• via chirurgica (e.g. tracheostomia sotto anestesia locale, cricotiroidotomia urgente).

Monitoraggio

Nel corso di procedure chirurgiche i pazienti sono monitorati in vari modi, secondo le circostanze cliniche:

• misura non invasiva Pressione del sangue (manuale o automatica)
• misura invasiva Pressione del sangue(catetere arteria radiale)
• Elettrocardiogramma (ECG, ritmo e segni di ischemia)
• PulsOssimetro (misura in modo non invasivo i livelli di ossigeno nel sangue)
• Monitor composizione dell'aria (per osservare i livelli di CO2 (capnografia), ossido nitroso, concentrazioni di agenti anestetici volatili ecc.)
• Monitor Pressione Aria
• Flusso vie aeree (Spirometria)
• Allarme disconnessione aria
• Stimolatore nervoso (monitoraggio della paralisi muscolare)
• Urometro
• Temperatura corporea
• Monitoraggio cardiaco speciale: Pressione Venosa Centrale, Pressione Arteriosa Polmonare, Output Cardiaco, Ecocardiografia Transesofagea, etc.
• Monitoraggio neurologico: Pressione Intracranica, Elettroencefalografia (EEG), Evoked Potentials, etc.

Oltre al monitoraggio con gli appositi strumenti, gli anestesiologisti controllano la respirazione del paziente, osservando possibili segni di cambiamento, controllando l'aspetto del paziente, etc.

Classificazione ASA

L'American Society of Anesthesiologists (ASA) ha sviluppato una graduatoria di rischi utile per i pazienti sottoposti ad anestesia:

• Classe 1. Paziente in stato di salute.
• Classe 2. Paziente con malattia sistemica lieve (e.g., ipertensione controllata).
• Classe 3. Paziente con malattia sistemica grave che limita l'attività senza violare le capacità.
• Classe 4. Paziente con malattia sistemica invalidante in costante pericolo di vita.
• Classe 5. Paziente vicino al trapasso incapace di sopravvivere per 24 ore con o senza operazione.
• Classe 6. Paziente con attività cerebrale terminata pronto per il prelievo degli organi.

Nota: Una "E" può essere assegnata in caso di paziente giunto in condizioni di emergenza. Per capirci, una colecistectomia urgente di un paziente precedentemente sano è in Classe 1E. Se il paziente era ipertensivo, 2E.

Commento di un neurofisiologo sull'anestesia generale

L'anestesia generale non è né generale né anestesia (l'assenza di sensazioni). Sotto anestesia generale il sistema nervoso continua ad essere bombardato da stimoli nocicettivi. Benché diminuisca la trasmissione centrale, il corpo non è privo di sensi. Stimoli nocicettivi afferenti raggiungono il midollo spinale e i centri superiori, ed il sistema nervoso risponde - riflessi autonomi, risposte neuroumorali - stabilendo uno stato di sovreccitazione (wind-up). Questa non è anestesia, la mancanza di percezioni, perché il sistema nervoso risponde al dolore. Qui non c'è niente di generale; è solo limitata. Ma allora cosa è l'anestesia totale se non l'insensibilità al dolore? La verità è che non sappiamo esattamente cosa vogliamo dire quando parliamo di anestesia totale. È ambiguo. Abbiamo una idea più chiara di cosa non sia l'anestesia totale.

Bruce Ben-David et al. A trap of our own making. Anesthesia and Analgesia. 82:1083, Aprile 1995

Glossario termini medici inglese-italiano

La professione medica impone la conoscenza dell'inglese. Ecco qui di sotto un breve glossario di termini medici, nella speranza che possano essere considerati utili.

• General Anesthesia - anestesia totale
• Pulse Oximeter - pulsossimetro
• Specialty - specializzazione

Abbreviazioni utilizzate nel corrispondente corso di en.wikiversity

• ACT Clotting Time Attivato
• ASA Società americana anestesisti
• ECG Electrocardiogramma
• EEG Elettroencefalogramma
• EMLA mistura eutettica di anestetici locali
• ETT Tubo Endotracheale
• LMA maschera laringe
• NPO "Nihil per os" (latino) "niente per bocca"
• NS Salinità Normale (0.9% NaCl)
• INR International ratio
• IV endovena
• PT tempo protrombina
• PTT Tempo parziale tromboplastina
• RL Lattato di Ringer

Collegamenti esterni

• www.guidausofarmaci.it/pag15015.htm