Gastroenterologia/Pancreatite acuta

È per definizione una malattia infiammatoria della ghiandola pancreatica con insorgenza acuta (24-36 ore) a prognosi generalmente favorevole in 3-7 gg. Risulta essere la più frequente patologia sottostante il dolore epigastrico negli alcolizzati, in generale non è molto frequente e colpisce principalmente soggetti tra la terza e quarta decade di vita. In accordo con l’anatomia microscopica della lesione e con il rilievo radiologico si possono identificare una pancreatite acuta edematosa con accumulo di liquido intra parenchimale e nei pressi del retroperitoneo ghiandolare; una pancreatite necrotizzante con lesioni nodulari o pseudocisti che sebbene raramente a causa infettiva posso infettarsi complicando il quadro.

Eziologia

La causa più frequente di pancreatite acuta è la colestasi dovuta a calcoli che impediscono il deflusso del secreto pancreato-biliare che rifluisce nella ghiandola. L’azione detergente dei sali b libera gli enzimi che causano un danno parenchimale.

In secondo luogo l’alcolismo causa danni alle cellule acinari seguito dall’ipertrigliceridemia con meccanismo sconosciuto.

Poi vengono le cause traumatiche e iatrogene, in particolare manovre endoscopiche come la papillotomia o (di più) la manometria sono riportate come cause di pancreatite acuta ma anche la semplice ECPR.

Cause rare ma degne di nota sono la pancreatite infettiva e la pancreatite dovuta a fibrosi cistica.

Anatomia patologica

Dal punto di vista microscopica la pancreatite acuta può essere di tipo edematoso o necrotico, con necrosi grassa o emorragica nei casi più gravi.

Patogenesi

L’azione detergente dei sali biliari dissolve le micelle che mantengono compartimentalizati gli enzimi pancreatici e danneggia le cellule, immettendo nella zona enzimi litici e proteasi . A questo segue una infiammazione primaria silente che causa reclutamento in zona di neutrofili che si attivano e causando infiammazione e tissutale e necrosi seguita dall’ulteriore attivazione di enzimi litici che continuano il danno e aumentano il danno infiammatorio. In alcuni casi le lesioni necroticho-emorragiche permettono l’entrata in circolo di tali enzimi provocando danno generalizzato con vari effetti: SIRS MOD ARDS; l’attivazione della cascato della coagulazione e delle chinine provocano CID e ipotensione confluente in shock.

Clinica

Il paziente si presenta con dolore addominale a barra che si irradia al dorso, talvolta si diffonde a tutto l’addome. Il dolore non è di tipo colico ma persistente e di intensità variabile dal dolore insopportabile ad un fastidio persistente, alle volte il paziente si presenta itterico o sub-itterico denunciano la causa col estatica della pancreatite. Importante è l’anamnesi che serve a rilevare principalmente l’alcoolismo o la frequenza della sintomatologia così come l’affezione da fibrosi cistica. A volte il dolore è simil anginoso o infartuate e si giustifica così l’esecuzione di un’ ecg. Al radiogramma si evidenziano masse o focolai calcificati con bassa sensibilità infatti vengono preferite la tc e l’eco (nei casi dubbi l’ecoendoscopia). Si evidenziano oltre alle lesioni ghiandolari l’ileo paralitico e il conseguente accumulo di gas e distensione del digiuno (la cosiddetta ansa sentinella)

Agli enzimi pancreatici amilasi e lipasi si dovrebbero associare per aumentare il valore predittivo anche il dosaggio della tripsina plasmatici e gli enzimi epatici di colestasi e la bilirubina diretta.

Trattamento

Nell’80% dei casi la malattia si risolve dopo trattamento. La pancreatite acuta edematosa non lascia reliquiari mentre quella necrotica cicatrizza non lasciando problemi se non raramente secondariamente all’ostruzione di alcuni dotti che possono riacutizzare la pancreatite.

La terapia è di supporto con apporto di liquidi e di nutrienti per via parenterale con una terapia antinfiammatoria. Occorre effettuare lo svuotamento del contenuto gastrico tramite sondino per impedire la stimolazione all’escrezione esocrina del pancreas. La terapia antibiotica è consigliata solo in caso di pancreatite acuta necrotica e andrebbe aggiunto un chemioterapico attivo contro candida. I farmaci antisecretori e inibitori della secrezione pancreatica, storicamente presenti in terapia si sono dimostrati non utili.