Etica della salute/Capitolo 7

Stella di Davide in nero

Morte e morire

Per approfondire su Wikipedia, vedi le voci Morte e Tanatologia.

Concetti generali e categorie

Quando consideriamo le questioni sulla fine della vita, alcune definizioni prepareranno il terreno per la discussione. L'omicidio è il prendere malvagiamente la vita di un altro senza una scusa legale come l'autodifesa. L'eutanasia attiva è un atto positivo con l'intenzione di prendere la vita di un altro, ma per uno scopo benigno, ad esempio, per alleviare la persona da dolore straziante e incurabile. L'eutanasia passiva è il rifiuto di intervenire nel processo di morte naturale di una persona.

L'ebraismo proibisce l'omicidio in ogni circostanza e considera tutte le forme di eutanasia attiva come l'equivalente dell'omicidio. Questo è vero anche se il paziente chiede di essere ucciso. Poiché il corpo di ogni persona appartiene a Dio, il paziente non ha il diritto né di suicidarsi né di ottenere l'aiuto di altri nell'atto, e chiunque aiuti in questo piano commette un omicidio. Nessun essere umano ha il diritto di distruggere o addirittura danneggiare la proprietà di Dio.

Il paziente ha il diritto, tuttavia, di pregare Dio affinché permetta la morte, poiché Dio, a differenza degli esseri umani, ha il diritto di distruggere la Sua stessa proprietà. Inoltre, l'ebraismo consente l'eutanasia passiva in circostanze specifiche, e ai nostri giorni sono tali circostanze che sono di estremo interesse medico.

Sfortunatamente le fonti in quest'area sono scarse, poiché fino all'avvento degli antibiotici nel 1938, i medici potevano fare ben poco per prevenire la morte a meno che il problema non potesse essere eliminato dal paziente chirurgicamente. Poiché i medici possono ora fare molto per i morenti, gli ebrei che cercano una guida morale dalla tradizione ebraica devono imporre un pesante fardello legale alle poche circostanze del passato in cui le persone pensavano di avere una scelta effettiva se ritardare la morte o meno. La scarsità di tali casi porta a notevoli disaccordi su questioni cliniche specifiche; pone anche importanti interrogativi metodologici su come si possa legittimamente accedere alla tradizione e applicarla a circostanze contemporanee così diverse dal passato.

Problemi clinici

Determinare la morte

Le fonti ebraiche classiche usano due criteri per la morte. Uno è il test del respiro, in cui una piuma viene posta sotto le narici del paziente per vedere se si muove. Le basi esegetiche di questo test sono i versetti della Genesi secondo i quali "Dio soffiò nelle narici di Adamo un alito di vita" (2:7) e il Diluvio uccise "tutti coloro nelle cui narici è un alito di vita" (7:22), ma c'è chiaramente anche una convincente ragione pratica per usare il test del respiro, vale a dire che è facile da amministrare.

I codificatori successivi hanno insistito sulle manifestazioni di morte sia respiratorie che cardiache. Alcuni sostenevano addirittura che il Talmud sancisse il test del respiro solo perché normalmente è una buona indicazione dell'esistenza del battito cardiaco, ma in realtà è la cessazione del battito cardiaco che costituisce il nucleo della definizione ebraica di morte. Inoltre, nel sedicesimo secolo Rabbi Moses Isserles stabilì che "oggigiorno" non sappiamo distinguere con precisione la morte da uno svenimento, e di conseguenza anche dopo la cessazione del respiro e del battito cardiaco dovremmo attendere un periodo di tempo prima di presumere che la persona sia morta. Alcuni rabbini contemporanei affermano che dovremmo ancora attendere venti o trenta minuti dopo aver osservato questi segni, ma altri sostengono che la disponibilità dello sfigmomanometro e dell'elettrocardiogramma ci permette di tornare al modo tradizionale di definire la morte come cessazione del respiro e del battito cardiaco.

Rinuncia al sostentamento di vita

Quando finisce l'obbligo ebraico di curare e quando inizia il permesso – secondo alcuni l'obbligo – di lasciare che la natura faccia il suo corso?

Le autorità differiscono. Tutti concordano sul fatto che si può permettere alla natura di fare il suo corso una volta che la persona diventa un goses, una persona moribonda. Ma quando inizia tale stato? La posizione più restrittiva è quella del rabbino J. David Bleich, che la limita a situazioni in cui tutti i mezzi medici possibili vengono utilizzati nel tentativo di salvare il paziente, e tuttavia i medici presumono che morirà entro settantadue ore. Altri definiscono lo stato di goses in modo più flessibile fino a un anno o più o in termini di sintomi piuttosto che di tempo, e poi applicano il permesso di negare o ritirare macchine e farmaci in modo più ampio.

In una sentenza rabbinica approvata dal Committee on Jewish Law and Standards del Movimento conservatore, ho notato che fonti ebraiche descrivono un goses come se la persona fosse "una candela tremolante", in modo che lui o lei non possa nemmeno essere spostata per paura di indurre la morte. Questo vale solo per le persone nelle ultime ore di vita. Di conseguenza, la categoria legale ebraica appropriata per descrivere persone con malattie terminali e incurabili, che possono vivere per mesi e persino anni, è, invece, terefah. Il permesso di trattenere o ritirare farmaci e macchine si applicherebbe quindi alle persone non appena si trovano nello stato di terefah, cioè non appena viene loro diagnosticata una malattia terminale e incurabile.

Un importante principio operativo in queste materie è il seguente: poiché la legge ebraica (halakhah) non presuppone che gli esseri umani siano onniscienti, solo il miglior giudizio dei medici curanti conta in queste decisioni. Anche se qualche cura è proprio dietro l'angolo, non siamo responsabili di saperlo. Dobbiamo procedere sulla base delle migliori conoscenze disponibili al momento e nel luogo accessibile. Se la persona è attualmente considerata incurabile, le macchine e i farmaci possono essere ritirati e le cure palliative possono essere somministrate.

Nutrizione e idratazione artificiali

Ai nostri giorni, le persone in coma vengono alimentate attraverso tubi. Tutte le forme disponibili di intubazione sono scomode e comportano un certo rischio di infezione, ma danno ai pazienti in coma i liquidi e le sostanze nutritive di cui hanno bisogno mentre i loro corpi hanno la possibilità di riprendersi dal coma.

Se la persona è in stato comatoso da diversi mesi, tuttavia, e sembra esserci poca o nessuna speranza di guarigione, si possono rimuovere tali tubi? Da un lato, proprio come tutti noi abbiamo bisogno di cibo e liquidi, il paziente ha bisogno della nutrizione e dell'idratazione artificiali che scorrono attraverso i tubi. Coloro che la vedono in questo modo sostengono che mentre possiamo negare o ritirare farmaci e macchinari, non possiamo negare o ritirare nutrizione e idratazione artificiali.

Dall'altro lato, i nutrienti che entrano nel corpo attraverso i tubi assomigliano esattamente ai farmaci somministrati in quel modo e, più precisamente, il Talmud definisce specificamente "cibo" come ciò che viene ingerito attraverso la bocca e inghiottito. Di conseguenza, nella sentenza del Committee on Jewish Law and Standards, si stabilisce che mentre dobbiamo tentare di portare un normale vassoio di cibo a orari regolari per i pasti a un paziente in coma, non dobbiamo somministrare nutrimento e idratazione artificialmente. Possiamo, naturalmente, e dovremmo farlo fintanto che esiste una ragionevole possibilità che il paziente possa riprendersi. Tuttavia, quando tale risultato non può più essere ragionevolmente previsto, in modo che la nutrizione e l'idratazione artificiali stiano solo prolungando il processo di morte, questi possono essere rimossi.

Curare il paziente, non la malattia

La cosa importante da notare, tuttavia, è che esiste un accordo generale sul fatto che un ebreo non ha bisogno di usare misure eroiche per mantenere la sua vita, ma solo quelle medicine e procedure che sono comunemente disponibili nel tempo e nel luogo della persona. Dopotutto, ci viene comandato di curare in base al versetto in Esodo 21:19, "ed egli sicuramente lo curerà". Non ci è comandato di sostenere la vita di per sé. Così, da un lato, finché c'è qualche speranza di guarigione, si possono ricorrere a misure straordinarie e droghe non testate, anche se ciò comporta un elevato livello di rischio. D'altra parte, però, i medici, i pazienti e le famiglie che prendono tali decisioni di terapia intensiva non sono obbligati dalla legge ebraica a invocare tali terapie.

Questo dovrebbe aiutarci ad affrontare un fenomeno comune. Una persona soffre di molteplici malattie incurabili, una delle quali è destinata a causare presto la morte. Accade spesso che una persona del genere sviluppi la polmonite e quindi i medici si trovino in imbarazzo nel decidere il da farsi. Una persona generalmente sana che contrae la polmonite verrebbe curata con antibiotici e spesso i farmaci porterebbero alla cura. In quelle situazioni sia il medico che il paziente sarebbero tenuti a usare antibiotici secondo la legge ebraica, e pochi avrebbero bisogno della legge ebraica per convincerli a farlo. Ma cosa succede nel caso di cui sopra? Il medico può probabilmente curare la polmonite, ma ciò non farebbe altro che restituire al paziente il dolore e la sofferenza causati dalle sue altre malattie terminali. L'alternativa sarebbe lasciare che il paziente muoia di polmonite in modo che la morte avvenga più rapidamente.

Dal punto di vista della legge ebraica, la questione è se la nostra incapacità di curare totalmente la persona ci dia il diritto di astenerci dal curare ciò che possiamo. Normalmente non abbiamo questo diritto. Quindi, per esempio, dobbiamo cercare di curare la polmonite di un bambino che ha la sindrome di Down, anche se non possiamo curare la sindrome di Down. Se una persona ha una malattia terminale, invece, non avremmo bisogno di intervenire; possiamo piuttosto lasciare che la natura faccia il suo corso. Dobbiamo vedere la persona nel suo insieme piuttosto che considerare ogni singola malattia separatamente. Pertanto, anche se potremmo probabilmente curare la polmonite, e anche se i mezzi per farlo non sono affatto insoliti, tuttavia la persona non può essere curata, e quindi possiamo astenerci dal trattare la polmonite se ciò consentirà al paziente di morire meno dolorosamente. Ciò è in linea con la branca della legge ebraica che non presuppone automaticamente e meccanicamente che la conservazione della vita abbia la meglio su tutte le altre considerazioni, ma piuttosto giudica in base ai migliori interessi del paziente.

Controllo del dolore e cure palliative

Per approfondire su Wikipedia, vedi le voci Cure palliative, Diritto di morire e Morte assistita.

Il fatto che la legge ebraica non richieda l'uso di misure straordinarie significa che un ebreo può iscriversi a un programma di hospice in buona coscienza e che i rabbini possono suggerirlo in buona coscienza. Mentre ci sono alcuni edifici chiamati "hospice", l'assistenza in hospice in genere non avviene in una struttura speciale. Piuttosto il paziente vive a casa il più a lungo possibile, facendo tutto ciò che può fare. La parola “ospizio” designa quindi non tanto un edificio, ma una forma di cura/assistenza. L'obiettivo dell'assistenza in hospice non è curare la malattia, ma mettere il paziente il più a suo agio possibile. In tal modo, è consentito prescrivere un dosaggio di antidolorifici che possa effettivamente accelerare la morte del paziente, purché l'intento non sia quello di uccidere la persona ma piuttosto di alleviare il suo dolore.

L'assistenza in hospice include anche crucialmente tutti i modi non medici in cui le persone sono supportate quando attraversano crisi. Al primo posto in quella lista ci sono le forme di cura fornite da familiari e amici che fanno compagnia al paziente e fanno sentire al paziente che è ancora parte del loro mondo e non semplicemente un locus di malattia e dolore. Anche infermieri, assistenti sociali e rabbini possono essere coinvolti in vari momenti della cura del paziente.

Inoltre, se i medici possono usare mezzi straordinari ma solo a caro prezzo o infliggendo grande dolore, e anche allora con solo una minima possibilità di guarigione, la legge ebraica permetterebbe tale azione ma non la richiederebbe. Di conseguenza, un ebreo può legittimamente rifiutare le cure mediche supererogative e può firmare una direttiva anticipata per l'assistenza sanitaria (a volte chiamata "testamento biologico") indicando il suo desiderio di rifiutare tale assistenza, scegliendo invece solo di alleviare qualunque dolore sia comportato dalla morte. Quando la cura non è possibile, sia il paziente che il medico cessano di avere l'obbligo di fare di più dal punto di vista medico oltre all'alleviare il dolore. Parimenti, la famiglia e gli amici non dovrebbero fare pressioni sul paziente o sul medico affinché impieghino misure straordinarie o futili; dovrebbero invece concentrarsi sui loro continui doveri di visitare i malati e fornire ogni forma di conforto non fisico. Tutti e quattro i movimenti dell'ebraismo americano hanno prodotto le proprie versioni di una direttiva ebraica anticipata, ciascuno secondo la propria comprensione della legge ebraica, e sebbene differiscano nel tono e nella sostanza su una serie di questioni, tutti consentono l'assistenza in hospice.

Cura del decesso

Principi generali

Il trattamento di questi argomenti nella legge ebraica dipende da due principi fondamentali. Il principio generale che governa il trattamento del corpo dopo la morte è kavod ha-met, cioè dovremmo rendere onore alla salma. Ciò non è richiesto solo dal rispetto per la persona deceduta; deriva anche dal principio teologico che il corpo, anche nella morte, rimane proprietà di Dio.

L'altro principio che tocca gli argomenti di questa Sezione è quello del pikkuah nefesh, l'obbligo di salvare la vita delle persone. Questo principio è così profondamente radicato nella legge ebraica che, secondo i rabbini, ha la precedenza su tutti gli altri comandamenti ad eccezione di quelli che proibiscono l'omicidio, l'idolatria e i rapporti sessuali incestuosi o adulteri. Cioè, per esempio, se la scelta è uccidere qualcun altro o rinunciare alla propria vita, si deve rinunciare alla propria vita. Se, tuttavia, si ha bisogno di violare le leggi dello Shabbat o di rubare qualcosa per salvare la propria vita, allora non solo è permesso, ma anche comandato di violare le leggi in questione per salvare una vita. Agli ebrei viene comandato non solo di fare virtualmente tutto il necessario per salvare la propria vita; sono anche vincolati dall'obbligo positivo di prendere provvedimenti per salvare la vita degli altri. Questo imperativo deriva dal comandamento biblico: "Non stare a guardare il sangue del tuo prossimo" (Levitico 19:16). Così, per esempio, se vedi una persona che sta annegando, non puoi ignorarla, ma devi fare il possibile per salvarle la vita.

Cosa succede, però, quando puoi salvare solo la tua vita o quella di qualcun altro? Quale vita ha la precedenza, qual è la scelta?? L'opinione che alla fine prevale nella letteratura giuridica ebraica è quella di Rabbi Akiva. In circostanze moralmente impossibili, quando un risultato spiacevole accadrà qualunque cosa si faccia, Rabbi Akiva ci ordina di rimanere passivi e lasciare che la natura faccia il suo corso.

Con questi principi fondamentali in mente, siamo ora pronti ad affrontare gli argomenti di questa Sezione.

Cremazione

La legge ebraica vieta la cremazione come ultima forma di disonore dei morti. La cremazione rappresenta anche la distruzione attiva della proprietà di Dio, ed è impropria anche per questo motivo. Nelle generazioni successive alle camere a gas di Hitler, bruciare i corpi dei nostri defunti sembra particolarmente inappropriato.

Autopsie

Le due procedure consentite per interrompere il normale processo di sepoltura ebraica sono le autopsie e i trapianti di organi (vedi supra "Trapianto di organi e tessuti"). Le autopsie erano conosciute nel mondo antico, ma le fonti ebraiche indicano che erano in gran parte considerate violazioni della dignità umana. Man mano che la prospettiva di ottenere conoscenze mediche dalle autopsie è migliorata, molti rabbini sono giunti a considerarle in modo più favorevole. Il Rabbino Capo israeliano Isaac Herzog ha enunciato una posizione definitiva nel suo accordo del 1949 con l'Ospedale Hadassah. In base a tale accordo, le autopsie sarebbero state autorizzate solo al verificarsi di una delle seguenti condizioni:

1. L'autopsia è obbligatoria per legge.
2. A parere di tre medici, la causa della morte non può essere altrimenti accertata.
3. Tre medici attestano che l'autopsia potrebbe aiutare a salvare la vita di altri che soffrono di una malattia simile.
4. Laddove fosse coinvolta una malattia ereditaria, un'autopsia potrebbe salvaguardare i parenti sopravvissuti.

In ogni caso, coloro che eseguono l'autopsia devono farlo con il dovuto rispetto per il defunto e, al termine dell'autopsia, devono consegnare il cadavere e tutte le sue parti alla società di sepoltura per la relativa inumazione. Questo accordo è stato incorporato nella legge israeliana quattro anni dopo.

Quando l'autopsia è giustificata per motivi legali o medici, non è interpretata come un disonore del corpo ma, al contrario, come un uso onorevole del corpo per aiutare i vivi. Nuove procedure, come una biopsia con ago di una massa palpabile, o una peritoneoscopia con biopsia, potrebbero presto raggiungere la maggior parte degli stessi obiettivi medici in un modo meno invasivo che sarebbe chiaramente preferibile da un punto di vista ebraico.

Donare il proprio corpo alla scienza

Si può donare l'intero corpo alla scienza per la dissezione da parte degli studenti di medicina come parte della loro educazione medica? Le obiezioni a questa pratica si concentrano sulla profanazione del corpo coinvolta nella sua lacerazione e sul ritardo nella sua sepoltura fino a dopo la dissezione. Rabbi Bleich e altri adottano una linea molto dura su questo problema, affermando che qualsiasi invasione del cadavere ai fini dell'autopsia o del trapianto è giustificata solo se c'è un holeh lefaneinu, un paziente che ne beneficerà immediatamente. Al contrario, il Rabbino Capo israeliano Herzog rilasciò la seguente dichiarazione nel 1949:

« The Plenary Council of the Chief Rabbinate of Israel . . . do not object to the use of bodies of persons who gave their consent in writing of their own free will during their lifetime for anatomical dissections as required for medical studies, provided the dissected parts are carefully preserved so as to be eventually buried with due respect according to Jewish law. »
(Citato in Jakobovits, Jewish Medical Ethics, 150)

Questa mi sembra una lettura delle fonti e del processo della ricerca medica molto più sensata di quella di Rabbi Bleich. La dissezione è fondamentale per la preparazione dei medici. Di conseguenza, partecipare all'educazione medica in questo modo è un onore per i defunti e una vera benevolenza in quanto aiuta i vivi. La leggerezza che a volte accompagna la dissezione non significa che gli studenti di medicina trovino divertente la dissezione; è forse un modo per loro di dissipare il disagio nel maneggiare un cadavere. Non si intende mancare di rispetto, e quindi la dissezione non è discutibile per questo motivo.

Rabbi Isaac Klein cita ancora un altro argomento per consentire la donazione del proprio corpo alla scienza::

« In a country where the Jews enjoy freedom, if the rabbis should refuse to allow the Jewish dead to be used for medical study, their action will result in hillul ha-shem [a desecration of God’s Name], for it will be said that the Jews are not interested in saving lives; there is (therefore) reason to permit it. »
(Klein, Responsa, 41)

Questo argomento non si applicherebbe, tuttavia, se ci sono numerosi corpi disponibili per la dissezione. Quindi il donatore non farebbe alcun dono speciale ai futuri medici e ai loro pazienti, e non ci sarebbe alcuna particolare colpa se gli ebrei generalmente non donassero i loro corpi per questo scopo. Dal momento che le scuole di medicina hanno attualmente corpi più che sufficienti dagli obitori della contea, in gran parte corpi di persone sconosciute che sono state abbandonate, gli ebrei non hanno bisogno di offrire i loro corpi alle autopsie, poiché non vi è alcuna necessità medica di mettere da parte l'onore dovuto a un cadavere secondo il concetto ebraico di kavod ha-met.

In sintesi, quindi, la maggior parte delle autorità ebraiche non solo permetterebbe, ma incoraggerebbe le persone a donare i propri organi ad altri dopo la loro morte, e alcune permetterebbero persino di donare l'intero corpo alla scienza medica. Le uniche condizioni sono che i resti siano infine seppelliti secondo la legge e l'usanza ebraica e che la famiglia del defunto accetti di donare. Indicando graficamente che la persona è morta, la sepoltura aiuta le persone a ottenere la catarsi emotiva e la conclusione che necessitano. Pertanto il permesso della famiglia è necessario non solo per accordarsi con la legge americana, ma anche per assicurare che, pur senza l'immediata sepoltura, i parenti del defunto nel caso specifico in questione possano svolgere efficacemente il processo di lutto e avere così chiusura psicologica e tornare pienamente alla loro vita. Se ritengono che la chiusura non sia possibile in queste condizioni, le famiglie possono rifiutarsi di dare il permesso per la donazione o la dissezione degli organi e non dovrebbero sentirsi in colpa per averlo fatto.

Sostegno sociale dell'infermo

Prendersi cura di una persona non è solo una questione di assistenza fisica. La tradizione ebraica è ben consapevole che il recupero dipende spesso dal sostegno sociale e psicologico – o dalla sua mancanza – che la famiglia e gli amici forniscono. In effetti, nei casi in cui le persone chiedono di morire, spesso è perché nessuno è disponibile a prestare loro attenzione.

Ad evitare ciò, la tradizione ebraica ci impone l'obbligo del biqqur holim, "visitare i malati". Questa è una mitzvah, un atto comandato e un comportamento previsto, non solo per i rabbini, ma per tutti gli ebrei. Ogni sinagoga e gruppo sociale ebraico dovrebbe avere una società biqqur holim attiva. Rabbini, psicologi e assistenti sociali potrebbero istruire i membri della società su come visitare una persona costretta a letto. Questo dovrebbe includere tecniche semplici come non stare in piedi sopra il letto ma piuttosto sedersi accanto al paziente in modo che i due siano sullo stesso piano, e dovrebbe anche includere questioni più complesse, per esempio come coinvolgere il paziente in una conversazione su questioni al di là del cibo servito a pranzo quel giorno. La tradizione ebraica, poi, non solo ci obbliga a curare, ma ad amare. Le nostre strutture mediche e le nostre case di residenza devono essere luoghi non solo sani dal punto di vista medico, ma amorevoli e riguardosi. Inoltre, le nostre comunità devono essere composte da persone premurose che sappiano che la Torah è seria quando dice: "Ama il prossimo tuo come te stesso" (Levitico 19:18).

Note

Per approfondire, vedi Serie misticismo ebraico, Serie maimonidea e Serie delle interpretazioni.