Disturbi mentali/Disturbi dello spettro schizofrenico

Unità

1. Storia del concetto
2. Sintomatologia
3. Diagnosi e sottotipologia clinica

sono:

1. schizofrenia
2. disturbo delirante (paranoia)
3. disturbo schizofreniforme
4. disturbo schizoaffettivo
5. psicosi reattiva breve (disturbo psicotico acuto)
6. disturbo psicotico indotto.

La schizofrenia

Non esiste una definizione ben precisa… anche in una stessa persona il quadro dei sintomi può cambiare radicalmente nel tempo.

Diagnosi e sottotipologia clinica

Il principale sistema di classificazione dei disturbi mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder -DSM IV) ha definito per la schizofrenia i seguenti criteri diagnostici.

Criteri diagnostici

A)Presenza di almeno 2 tra questi sintomi, presenti per un periodo significativo durante il periodo di 1 mese:

• deliri
• allucinazioni
• eloquio disorganizzato
• comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
• sintomi negativi quali appiattimento affettivo, alogia o abulia (inerzia, mancanza di volontà)

Se i deliri sono bizzarri o se le allucinazioni sono rappresentate da una voce commentante comportamento o pensieri del soggetto o da voci che conversano tra loro, e' sufficiente un solo sintomo del precedente criterio.

B)Disfunzione sociale e/o lavorativa

C)I segni del disturbo persistono per almeno 6 mesi.

D)Esclusione di un disturbo schizoaffettivo o dell'umore

E)Esclusione che il disturbo sia causato da uso di sostanze o da una condizione medica generale

F)Se c'e' in anamnesi un disturbo pervasivo dello sviluppo, la diagnosi aggiuntiva di schizofrenia va attuatasolo se sono anche presenti deliri o allucinazioni importanti per almeno un mese.

Dopo che e' trascorso almeno un anno dall'esordio dei sintomi attivi è possibile identificare il decorso longiutudinale della schizofrenia, che puo' essere classificato nel modo seguente:

• episodico con sintomi residui intercritici
• episodico con nessun sintomo residuo intercritico
• continuo
• episodio singolo in remissione parziale
• episodio singolo in remissione completa
• modalita' diversa e non specificata
• meno di un anno dall'esordio

La diagnostica differenziale è particolarmente difficile con il disturbo schizo-affettivo; il disturbo affettivo con aspetti psicotici; il disturbo paranoide; i disturbi della personalità borderline, schizoide, schizotipico. Alcune sostanze stupefacenti possono indurre disturbi con sintomi analoghi.

Sottotipologia clinica

Il DSM IV individua quattro diverse forme cliniche di Schizofrenia:

1.Schizofrenia disorganizzata: prevalgono la disorganizzazione del pensiero, il deterioramento comportamentale e le alterazioni della sfera affettiva (inappropriatezza delle risposte emotive). Questa forma si caratterizza per un esordio insidioso e precoce e per il prevalere generalmente della sintomatologia di tipo negativo. Deliri e allucinazioni, quando sono presenti, risultano scarsamente sistematizzati.

2.Schizofrenia paranoide: sono presenti deliri sistematizzati, tipicamente a carattere persecutorio o di grandezza e allucinazioni ad un unico tema mentre mancano sintomi della schizofrenia di tipo catatonico e disorganizzato. Oltre ai deliri persecutori possono manifestarsi deliri di influenzameno o di trasformazione somatica; le allucinazioni sono spesso rappresentate da voci commentanti o che impartiscono ordini. I pazienti si possono presentare come sospettosi, tesi, cauti potendo anche manifestare comportamenti di tipo aggressivo. Rispetto agli altri sottotipi ha un esordio è più tardivo e i pazienti mostrano una minor compromissione cognitiva, della sfera affettiva e comportamentale. Complessivamente la prognosi risulta migliore rispetto alle forme disorganizzata ed indifferenziata.

3.Schizofrenia catatonica: è una forma che in passato era piuttosto frequente mentre attualmente è molto rara da osservare. Colpisce più frequentemente giovani donne, di estrazione sociale bassa e pazienti cronici, ospedalizzati per lungo tempo. Si manifesta con gravi alterazioni motorie che possono comprendere stupor, negativismo, rigidità, stereotipie, manierismi e rigidità cerea. Accanto alla forma stuporosa, in cui si osserva una riduzione pressoché completa di ogni attività motoria, esiste anche una forma “eccitatoria” in cui prevale un'agitazione afinalistica e incoordinata. Talora le due forme si possono rapidamente alternare. La schizofrenia catatonica richiede spesso interventi medici volti a correggere malnutrizione, lesioni autoprovocate e a impedire che il paziente faccia del male a sè o ad altri. Risolto l'episodio catatonico spesso evolve in una forma di schizofrenia resistente al trattamento.

4.Schizofrenia indifferenziata: comprende tutti quei pazienti che non risultano compresi nei sottotipi descritti precedentemente.

5.Schizofrenia residua: può rappresentare l'evoluzione di una delle forme precedenti. Ci sono evidenze del persistere del disturbo ma senza la serie di sintomi completi delle altre forme. Sono frequenti in questa forma l'appiattimento affettivo, l'isolamento sociale, il comportamento eccentrico, il pensiero illogico e un lieve allentamento dei nessi associativi. Deliri e allucinazioni possono essere presenti ma non importanti e non accompagnati da effetti di rilievo.

Eziologia

Le ipotesi eziologiche possono essere distinte in genetiche, psicologiche, neurobiologiche e fisiopatologiche.

Ipotesi genetiche

ci sono indubbiamente dei fattori ereditari: il 46 % dei figli di genitori ambedue schizofrenici e il 17 % quando uno solo dei genitori è affetto o si ammali di schizofrenia. Il cromosoma 5 è il più incriminato, anche se però si propende per una modalità multifattoriale.

Ipotesi psicologiche

è frequente anche se non costante la presenza di situazioni familiari e di adattamento sociale alterato.Si è visto che nella famiglia degli schizofrenici modi distorti di comunicare le emozioni possono influenzare il decorso con aggravamento repentino dei sintomi e delle ricadute. Ipotesi neurobiologiche: molti dati vanno a favore della presenza di precoci alterazioni del SNC: complicazioni e traumi nel periodo che precede e segue immediatamente la nascita (perinatale) sono più frequenti negli schizofrenici, con il risultato di subdoli danni cerebrali che si evidenzierebbero in fasi di sviluppo successive. Ipotesi fisiopatologica: che è per adesso quella più accreditata, sostiene una iperattività del sistema dopaminergico come disfunzione primaria nella schizofrenia.

Riguardo alla guarigione una tradizionale definizione considera il recupero della capacità di mantenere una certa occupazione e di vivere decentemente nella società come "guarigione sociale".

Epidemiologia

I dati relativi alla prevalenza e all'incidenza della schizofrenia sono variabili a seconda degli studi considerati; la maggior parte degli studi ha individuato una prevalenza compresa tra lo 0,9 ‰ e il 17 ‰ mentre la prevalenza lifetime o prevalenza nel corso della vita è compresa tra 1% e 1,5%.

L'incidenza annuale è compresa tra lo 0,09‰ e lo 0,90‰.

Terapia e riabilitazione

Nella fase acuta l'ospedalizzazione è necessaria, ma nella maggior parte dei casi si interviene con terapia ambulatoriale o condotta in strutture come il centro diurno.

Chi si ammala può aver non bisogno di assistenza continua, ma di cure.

Nella fase di stato la terapia farmacologica dovrebbe essere continua… Oggi i nuovi neurolettici (clozapina, risperidone, olanzapina) vengono considerati la prima opzione terapeutica perché sono i più tollerati e dotati di azione positiva anche sulle funzioni cognitive.

La legislazione attuale che ha abolito l'ospedale psichiatrico indica le strutture terapeutiche e di riabilitazione:

Ospedale diurno

struttura che non prevede il ricovero ma dove il paziente può essere visto quotidianamente e monitorato dal punto di vista terapeutico permettendo così di valutare nel paziente gli effetti del trattamento. È un buon modo di fare terapia perché il paziente rimane all'interno del proprio contesto naturale.

Comunità terapeutica

struttura a carattere residenziale con funzione riabilitativa psico-sociale che crea un piccolo microsistema protetto che possa in qualche modo servire per il seguente inserimento nella società vera e propria dei degenti.

Residenze protette

sono anche queste strutture di tipo residenziale con finalità riabilitativa psico-sociale, ma vengono utilizzate prevalentemente da persone con disturbi psicotici cronici.

I laboratori protetti

all'interno dei quali i degenti divisi in piccoli gruppi e seguiti da laureati in tecnica della riabilitazione psichiatrica, sono impegnati in attività artigianali e pratiche, in modo da riabilitarlili per il loro futuro reinserimento all'interno della società.

Spesso queste strutture sono carenti e il maggior carico grava sulle spalle dei familiari. Il paziente che spesso non ha nessuna coscienza di essere malato può tentare di sottrarsi a ogni intervento (al di fuori della fase acuta non è né più aggressivo né più pericoloso dei soggetti normali).

la terapia farmacologica

è importante stabilire quali sintomi si vuol correggere e in base a questo si sceglierà un dato farmaco antipsicotico (il più tollerabile). In Italia sono molto usati antipsicotici come Serenase, Psicoben, Melleril e, per pazienti che rispondono poco o non rispondono affatto agli antipsicotici tradizionali, i neurolettici come Invega, Risperdal, Leponex, Zyprexa e Serdolect (che hanno scarsissimi effetti collaterali a livello motorio e in più migliorano alcune funzioni della memoria e dell'attenzione facilitando il reinserimento dei pazienti).

Eventuali effetti indesiderati

tremori, rigidità, rallentamento, una sgradevole sensazione di irrequietezza interna detta acatisia e delle contrazioni involontarie che affliggono il 40-60% dei soggetti sin dall'inizio della cura.

Il disturbo delirante (paranoia)

Nei libri di psichiatria meno recenti questo disturbo veniva indicato col termine paranoia, parola di origine greca che per molto tempo ha indicato quasi ogni disturbo psichiatrico.

• Non ci sono alterazioni dell'orientamento, della memoria e dell'affettività,

mentre c'è la manifestazione del delirio in cui i temi di grandezza e di persecuzione sono pressoché costanti.

Eziologia

Non esiste una ipotesi eziologica unitaria, solo alcuni studi suggeriscono uno specifico fattore genetico.

• Freud ha indicato nella proiezione il principale meccanismo di difesa della paranoia e riteneva che una tendenza omosessuale negata alla coscienza fosse alla base del processo.

Epidemiologia

questa malattia è estremamente rara: 0,03% della popolazione.

Sintomatologia clinica

Esordio tardivo (40-50 anni) con maggiore incidenza per le donne e in genere sono individui ben adattati socialmente e non di rado di basso livello culturale.

• È caratterizzato da idee deliranti insidiose e gradualmente pervasive, da idee di riferimento e da idee prevalenti; spesso l'isolamento sociale o un evento traumatico segnano l'inizio di questa patologia.
• L'umore è generalmente alterato (euforico x delirio di grandezza, depresso per un delirio persecutorio).
• Nella maggior parte dei pazienti manca la coscienza della malattia e sono familiari, polizia o persone dell'ambiente di lavoro a portarli dallo psichiatra.
• Insieme al delirio possono presentarsi comportamenti aggressivi nei confronti dei presunti persecutori e allora deve esser preso in considerazione il ricovero.

Delirio persecutorio

esser vittima di un complotto, calunniato, perseguitato, osservato, controllato in qualche maniera, avvelenato.

Delirio erotomanico

essere amato da una persona generalm. di livello sociale più elevato o famosa; per questo il paziente tenta ogni strada per entrare in contatto con l'amato/a: telefonate, lettere, regali, fino all'intrusione in casa).

Delirio di grandezza

convinzione di avere qualche talento misconosciuto o di aver fatto un'importante scoperta.

Delirio di gelosia

la persona è convinta dell'infedeltà del partner e ricerca e trova "conferme" del tradimento ovunque. Tenta in ogni modo di strappare la confessione al partner e attua rimedi contro la sua supposta infedeltà restringendone l'autonomia o assoldando investigatori.

• Può giungere ad atti violenti nei confronti del partner o del presunto amante.
• Spesso è una complicanza dell'alcolismo cronico.

Delirio somatico

convinzione di maleodorare o la certezza di essere infestato da insetti o parassiti, o di avere certe parti del corpo estremamente brutte, deformi o malfunzionanti.

Delirio di negazione (sindrome di cotard)

negazione del sé e del proprio corpo, del mondo e del futuro. Quando il quadro si instaura del tutto può insorgere un delirio di immortalità con la negazione del tempo e di Dio.

Illusione del sosia (sindrome di capgras)

convinzione delirante che persone o ambiente non siano veramente loro, ma sosia che, come impostori, ne assumono ruolo e comportamenti.

Diagnosi

Per il DSM IV il disturbo delirante si fonda sulla presenza di deliri della durata di almeno 1 mese.

Diagnosi differenziale

per farla dalle altre patologie, bisogna tener presente che qui non ci sono le allucinazioni, i sintomi di primo rango, la perplessità, il delirio è tipicamente non bizzarro e non c'è appiattimento affettivo.

Terapia

uso di antipsicotici con particolare attenzione alla scelta del farmaco e alla modalità di somministrazione: spesso si ricorre ai preparati depot o alla somministrazione con astuzia (un neurolettico viene presentato come un ricostituente) proprio perché mancando la consapevolezza della malattia, i soggetti spesso non sono disposti a sottoporsi a una cura.

• Stabilire una relazione terapeutica di fiducia con il paziente è davvero un compito arduo.

Il disturbo schizofreniforme

È una forma clinicamente simile alla schizofrenia, ma con prognosi più favorevole perché caratterizzata da minor durata, assenza di evidente scadimento ed esordio acuto, spesso successivo a eventi stressanti, in soggetti ben adattati.

Il disturbo schizoaffettivo

Disturbo in cui sindrome affettiva, depressiva o maniacale, e sindrome schizofrenica possono comparire sia in successione indipendente che contemporaneamente.

I disturbi schizoaffettivi vengono considerati da alcuni come una 3^ psicosi (da affiancarsi alle due fondamentali: schizofrenia e psicosi maniaco-depressiva), da altri come forme atipiche dell'una o dell'altra, da altri come forme intermedie o di passaggio.

I suoi sintomi clinici possono includere qualunque sintomo della schizofrenia, della depressione e della mania.

Terapia

la stessa della schizofrenia e dei disturbi affettivi.

La psicosi reattiva breve (disturbo psicotico acuto): Sindrome spesso associata allo stress, non frequente e prevalentemente giovanile.

Eziologia

abnorme reattività psicologica a stimoli esterni che corrisponde a una speciale reattività biologica.

• I sintomi clinici sono molto vari e possono ricordare alcune reazioni animali come ad es. il blocco psicomotorio (riflesso di immobilizzazione).

In alcuni casi prevale la compromissione della coscienza (stati ipercinetico-crepuscolari simili al turbine motorio negli animali), e in altri prevale la reazione motoria sottoforma di fuga cieca o di rottura di oggetti in relazione a una condizione emotiva quale ad es. la nostalgia.

• La durata del quadro è inferiore a 1 mese e la prognosi è generalmente buona.

Diagnosi differenziale

Da prendere prima di tutto in considerazione le forme conseguenti a tossici come alcol e droghe, e alcune manifestazione epilettiche.

Terapia

Il ricovero può certe volte essere necessario per una valutazione diagnostica differenziale. L'uso di neurolettici deve essere cauto e può essere utile associare una psicoterapia centrata sui motivi della crisi.

Il disturbo psicotico indotto

Sviluppo di un sistema delirante da parte di una persona in stretta relazione con un altro soggetto affetto da un disturbo di tipo schizofrenico.

• Fu descritto in Francia alla fine dell'800 come folie à deux.
• Se ne distinguono 3 sottotipi:
  1. simultanea (stesso delirio nello stesso momento)
  2. comunicata (in cui vengono condivisi aspetti del delirio)
  3. imposta (la più tipica e quella a cui si riferisce il DSM IV, dove c'è un soggetto dominante che "impone" e l'altro che "assorbe" il delirio.

Epidemiologia

è raro e più probabile in donne e il 95% dei casi riguarda persone della stessa famiglia. Sembra che la manifestazione sia il risultato di un rapporto stretto di dipendenza reciproca tra 2 persone, dipendenza che il disturbo avrebbe la funzione di rafforzare.

Sintomatologia clinica

il punto principale è l'accettazione del delirio di una persona dominante (spesso schizofrenica paranoie) da parte di una suggestionabile (dipendente e ipocritica). I contenuti del delirio sono in genere il suicidio o l'omicidio eventualità da indagare cautamente.

La prognosi è migliore per la persona non dominante perché in molti casi è sufficiente la sua separazione dal compagno per far scomparire la sintomatologia.

Terapia

Consiste innanzitutto nella separazione dal partner dominante (ma realizzarla non è affatto facile, considerati i legami di familiarità spesso esistenti tra i due) con associazione di terapie psicologiche e farmacologiche come per i disturbi paranoidei.